| שם מלא |
|
| טלפון |
* |
| אימייל |
* |
| תוכן הפניה: |
* |
| האם שילמת אגרה והוצאת פלט של רישום פלילי מתחנת המשטרה? |
|
| בן כמה אתה? |
|
| במידה ואינך קטין, האם שירתת בצה"ל? |
|
| האם נפתחה נגדך חקירה במשטרה? |
|
| אם כן, באיזו שנה נפתחה נגדך חקירת המשטרה? |
|
| כמה רישומים יש לך לאור פלט הרישום הפלילי? |
|
| כמה תיקי מב"ד (מתברר דינו – תיקים פתוחים) יש לך לאור הפלט? |
|
| האם קיבלת מכתב ממשטרת ישראל או מהפרקליטות שהתיק בעניינך נסגר מחוסר אשמה? |
|
| האם קיבלת מכתב ממשטרת ישראל או מהפרקליטות שהתיק בעניינך נסגר בעילה של חוסר ראיות או בעילה של אין עניין לציבור? |
|
| מתי קיבלת את הודעת הסגירה של התיק האחרון בעניינך? |
|
| האם פנית בעבר בבקשה לשינוי עילת סגירה או בבקשת חנינה? |
|
| האם נפתחה נגדך חקירה פלילית ולא קיבלת שום הודעה אודות גורל התיק? |
|
| האם הוגש נגדך בעבר כתב אישום? |
|
| במידה וכן- האם הורשעת? |
|
| במידה וכן- מתי הורשעת? |
|
| מהו הרישום האחרון ביותר בפלט (לרבות הרשעה ועילות סגירה אחרות)? |
|
| באיזו סוג של רישום מדובר? |
|
| האם אתה במסגרת לימודית מאז ההרשעה/סגירת התיק? |
|
| האם אתה עובד בצורה מסודרת מאז הרשעה או סגירת התיק? |
|
| האם יש שינוי בסטטוס המשפחתי שלך (עומד להתחתן, חו"ח מוות במשפחה) |
|
| האם אתה מתנדב בפעילות למעון הקהילה? |
|
| האם יש לך מכתבי המלצה (לדוג' ממעסיק)? |
|
| מצב כלכלי: |
|
| מצבך הבריאותי: |
|
| מהי רמת הדחיפות למחיקת הרישום הפלילי? |
|
| מהי סיבת הרצון למחיקת רישום פלילי? |
|
| הערות נוספות: |
|
|